Las técnicas

La ligación con suturar facil. El "suture-needle-forceps" se introduce dentro el abdomen a través de un trocar de mancha de diámetro de 5 mm. Con este instrumento moderno el procedimiento es como descrito en 1972: "a través de un trocar el forceps del tejido sujeta, por ejemplo, la trompa en un lado para suturar y ligar. Por el otro trocar se introduce el forceps de la aguja laparoscópica enhebrada con sutura ....El brazo de la aguja se dobla y el tejido se perfora por la aguja trayiendo la sutura por el tejido. El forceps de tejido disenhebra la sutura de la aguja, que entonces se retira del tejido......Después, la sutura se lleva alrededor del tejido traspasado a la abrazadera del forceps de la aguja laparoscópica que se cierra y se retira por el trocar llevando la sutura consigo" (Clarke H. C. Laparoscopy - New Instruments for Suturing and Ligation. Fertil Steril 23:274, 1972). El ligator de Clarke completa ligación. Esta ligación por suturar sencilla dura menos de tres minutos.

En los procedimientos siguientes, se puede llevar la sutura por el ojo de la aguja para permitirse suturar una segunda vez sin retirar extracorpóreamente para re-enhebrar la aguja.

" La puntada de centinela" de Reich. Para suturar donde el espacio es restringido, las agujas son disponibles que extienden de la mandíbula abierta del suture-needle-forceps curvadas en el sentido de las agujas del reloj o en sentido contrario. La rotación del astil facilita la penetración del tejido por la aguja curvada. Reich, en su histerectomía por la laparoscopía introduce una aguja curvada encima del ureter destechado y aplica "un movimiento rotatorio y corto" que " trae la aguja alrededor del pedículo de los vasos del útero" (Hulha JF, Reich H. Textbook of Laparoscopy. 2^nd ed. Philadelphia: W. B. Saunders, 1994). Suturas se atan extracorpóreamente por el "atarnudos" de Clarke. Una sola sutura colocada en esta manera en cada lado sirve como una "puntada de centinela", identificando y vigilando sobre el ureter para el resto de la operación. "

El suturar y ligar son técnicas quirúrgicas y básicas. Por dominando estas técnicas temprano, el laparoscopist se prepara mejor para la cirugía y para tratar las complicaciones, cuando éstas surgen, así evitando la laparotomía.

La habilidad de suturar y ligar ha sido un requisito importante del cirujano. Un principio importante en el suturar en el abdomen es que el cirujano debe ser siempre en el control de la aguja. En el laparotomy, el forceps de la aguja puede sujetar una aguja seguramente durante el suturar. En la laparoscopía ha sido difícil a reproducir esta fuerza grande que agarra. La aguja se cambia inclinada y se gira en el forceps laparoscópica de la aguja. En el abdomen se requiere posicionar la aguja entre las mandíbulas del forceps de aguja con la ayuda de otro instrumento antes de suturar. El reposicionar la aguja en el forceps o el estirar de la aguja por la sutura conectada, es necesario para su recuperación. En estas maniobras, hay el riesgo del extravío de las agujas y de la herida visceral. Para cerrar una incisión, tal como ésa de la myomectomía, el forceps con la aguja fija al ángulo recto requiere a se posicionar con su astil paralelo a la línea de incisión en orden a da un ángulo de la incidencia recto de la incisión.

La aguja del "suture-needle-forceps" de Clarke es controlada siempre por el cirujano. No hay angulación ni rotación incontolable de la aguja. No hay aguja colgando sin restricción en la cavidad abdominal. El ángulo de la incidencia de la aguja es ajustable por el abrir y el cerrar de las mandíbulas del forceps. Esto no es posible con el forceps común con la aguja fija en ángulo recto. Con el "suture-needle-forceps"sólo el fin de distal de la aguja atraviesa el tejido para lograr suturar. La aguja y la sutura son cambiables cada una según el procedimiento particular. El capacidad de enhebrar y aplicar de la aguja del forceps de Clarke varios veces, durante la cirugía, permiten procedimientos más elaborados que ésos que se han descrito aquí.

EL LIGATOR DE CLARKE : LA ligadura EXTRACORPOREA:
Se aplica una ligadura de afuera del abdomen por un trocar al tejido dentro la cavidad abdominal

Por un trocar el "suture-needle-forceps" sutura el tejido dentro la cavidad del abdomen, y los dos fines de la hila se presentan por la mancha du trocar. Una ligadura de los dos fines se hace extracorpóreamente. Los fines próximos de la sutura se tienen entre los dedos pulgar e índice de una mano y el ligator en la otra. El surco del ligator sujeta cualquier fin de hilo próximo de la ligadura, y desliza la ligadura por la mancha del trocar directamente al tejido para atarle. La ligadura puede ser de una or dos vueltas. Ningúna fuerza de estirar y la fuerza mínima de empujar se requiere hasta que la ligadura se aplique. Entonces, se apretada la ligadura por aplicando la fuerza distalmente con el ligator mientras que se estiran próximamente los fines de la sutura que se tienen extracorpóreamente. La separación de los hilos próximos de sutura, tal como sobre el dedo de índice de la mano teniendo, proporciona mejor sensibilidad de estirar de la sutura y de apretar de la ligadura.

Al deslizar la ligadura, no se indica estirar la sutura próximamente, y se debe evitarlo. Esto aprieta la ligadura y aumenta la resistencia al resbalar. También éso hace que se tira del tejido.

La más efectiva es una acción continua mientras que se desliza el ligator, aplicando la fuerza minima. "Juggling" y "Twirling" deben ser evitados. "Juggling" es una serie de golpes cortos con el ligator, "Twirling"o el giro es la rotación del ligator en el eje largo, para introducirle a través de la mancha del trocar. Esto tiene como resultado la pérdida de la ligadura, o el agruparse en bulto de la suture sin tener éxito al progreso.

La ligadura perdida puede ser localizada por sujetar extracorpóreamente con el ligator el hilo de la sutura próximo de la ligadura y seguirle en la mancha del trocar hasta que se encontra la resistencia de la ligadura. La ligadura se desliza hacia abajo para acabar la ligación.

Dónde no se puede localizar la ligadura, o no hay éxito al progreso, a causa de ovillarse la sutura , se empuja el ovillo fuera de la mancha del trocar en la cavidad abdominal. Se aplica el ligator a cualquier hilo de la sutura próximo del ovillo. El desenredar de la sutura ocurre como se continúa deslizar el ligator. El uso de forceps para ayudar el desenredar del ovillo es necesario rara vez.

La "cuelga arriba" del trocar ocurre cuando el trocar estorba el deslizamiento de la ligadura. Esto resulta cuando el diámetro del trocar no es adecuado para el espesor de la sutura que se aplica. Con las sutura quirúrgicas comunes esto ocurre raramente aún con los tipos de trocar con válvula más complicados . Los trocares cortos sin válvula (R. Wolfe, Rosemont, IL; Manzana Médica, Bolton, MA) y otros trocares simples son a menudo más efectivos.

Varios tipos de las ligaduras, tal como el nudo cuadrado o el nudo del cirujano, utilizando varios tipos de suture, pueden ser aplicados por el ligator. Las ligaduras de vuelta doble o triple, y nudos de ligaduras múltiplas, se aplica fácilmente. Además la fuerza y la capacidad de absorberse, el cirujano debe considerar la resistencia , la memoria y la visibilidad de la sutura. Un largo útil es 75 cm.

Hasta ahora no ha sido posible a reemplaza este ligator simple porque los principios básicos para ligar que lo implica se acomodan extraordinariamente para la cirugía laparoscópica. Se fracasaron varias tentativas, hechas por razones diferentes, para mejorar o modificarlo.

El ligator de Clarke con extremo angulado ha sido vendido por Marlow las Tecnologías Quirúrgicas. "Dr. Weston estrechó el surco para que facilitar ligar los nudos del clinch y el Roeder. Por encajando la modificación de Weston del ligator de Clarke en un tubo tuvo como resultado el pusher de nudo de lazo de Roeder de Semm. La ventaja de esto sobre el pusher bifurcado de nudo propuesto por Weston es que el pusher de nudo de Semm se podría vender como una unidad para tirar después de cada nudo" (Clarke HC. A New Clinch Knot. Letter to the Editor. Obstet Gynecol ; 78: 156, 1991).

-Una ligatura de un hilo solo que puede deslizarse al revés. Lo cual se desliza hacia abajo puede deslizarse al revés si no se hace un nudo cerrado.

-Puede ser aplicado para la ligación de lazo donde se limita la tensión en la ligadura.

-Vendido como un instrumento para tirar después de cada ligatura. Es más costoso y menos seguro que ligación de lazo con el ligator.

Aunque este nudo de Clinch es más facil de aplicar que el nudo de Roeder y más seguro, puede cerrar al deslizar y requirir la eliminación.

Clarke fue el primero en describir ésto en 1972 (Clarke H. C. Laparoscopy - New Instruments for Suturing and Ligation. Fertil Steril 23:274, 1972).

El procedimiento de Pomeroy: a, la trompa de Falopio se agarra a través de un lazo flojo de sutura tenido por ligator; b, la trompa doblada se trae por el lazo; c, el ligator sin quitar la cavidad abdominal avanza la ligatura para sujetar a la trompa; y d, la sutura se corta y la excision de trompa se indica.

Con electrocauterización de las trompas de Falopio se aparecieron varias mujeres con la menopausia prematura y menstruación irregular y excesiva quienes después de procedimientos múltiples de la limpieza de la matriz requirieron la histerectomía. El efecto en los ovarios saltó a la vista. Con la ligación de lazo y la excision un espécimen fue disponible para confirmar el procedimiento y la destrucción del adnexa se contuvo.

-Se requieren dos trocars y dos forceps. -Es difícil, requiriendo mucha práctica.

-Las fuerzas de la tensión máxima en la sutura, para apretar de la ligadura, se dirigen fuera del campo visual cuando el riesgo de resbalon del forceps o de ruptura de la sutura es más grande.

Los países pobres han evitado esta cirugía nueva y lo ofrecen sólo a los ricos. Esto ha pasado a causa de la introducción de métodos costosos y a menudo innecesarios apuntó a una ganancia alta. Los laseres, los applicatores de los clipes y las ligaduras de lazo atadas previamente, las cuáles exigen un honorario por cada ligadura, aunque útiles en algunos procedimientos, desplazan los métodos sencillos de suturar y ligar. Estos con la cauterización eléctrica, realizan los mismos procedimientos por un costo significativamente más bajo. Estos aumentan el costo de la cirugía y se erosionan los beneficios de la morbosidad más baja y la permanencia en el hospital más corta . Así, los métodos costosos y exóticos producen como resultado una cirugía laparoscópica menos aceptable por los países pobres donde estos beneficios eran muy importantes.

Siguiente el concepto original de Dr. Clarke, todos los procedimientos adecuados para la cirugía laparoscópica en el tercer mundo pueden realizarse por suturar y ligar. Los instrumentos que se requiren son de costo mucho más bajo que eso de otra tecnología. Estos se componen de un ligator, un "suture-needle-forceps', un forceps del tejido y tijeras que se pueden volver a emplear. En 1972 Clarke propuso el uso de la cauterización eléctrica para complementar el suturar y ligar (Clarke, H. C., Laparoscopy: New Instruments for Suturing and Ligation: Fertil Steril 23; 274, 1972).

Todavía, en el tercer mundo se llama la cirugía laparoscópica como la cirugía del laser. Esto se ha resultado del métodos de venta agresivo de corporaciones quirúrgicas poderosas de instrumentos. Esta tecnología costosa era innecesaria en el tercer mundo. El resultado ha sido una cirugía del encanto para la clase rica. El concepto de la cirugía laparoscópica de Dr. Clarke, el originador, era una cirugía con menos costo, el permanece en el hospital más corto y la recuperación más rápida para el beneficio directo de pacientes pobres.

En el tercer mundo hay la aprensión por pacientes cuando clipes de metal se han dejado en el abdomen. La supervivencia después de las hematomas, de los conductos de bilis que desaguan después de la colecistectomía, de la herida inadvertida de los uréteres en la histerectomía, que se ocurrien frecuentemente con la aplicaciones de clipes, puede bajarse significativamente en los hospitales mal equipados. Algunas de estas complicaciones se pueden evitar o tratar durante la cirugía laparoscópica por un cirujano experimentado en las técnicas de suturar y ligar.

La interrupción de la trompa de Falopio por la cauterización eléctrica ha tenido como resultado la menopausia prematura, la disfunción y menorragia del utero que llega a la histerectomía en mujeres menores. En el tercer mundo la esterilización es generalmente un procedimiento final. El uso de clipes plásticos para el sterilization temporario requiere una segunda intervención quirúrgica que el paciente a menudo no puede proporcionar. El suturar y ligar para la interrupción de tubos es un procedimiento localizado con menos efecto en los ovarios. Las complicaciones de la quemadura ancha de la electricidad en el adnexa son catastróficas en mujeres del tercer mundo. El cuidado después de la intervención quirúrgica es a menudo inexistente.

Era las dos de la manana cuándo Dr. Clarke, un cirujano de voluntario en su primera noche en el Hospital General del Puerto de España , la Trinidad, fue convocada a examinar a un paciente. Dr. Clarke, un médico de práctica general, con la instrucción limitada a la ginecología, había sido invitado por el Ministro de la Salud alistarse como voluntario. La amenaza era si el no haciera esto no se permitiera continuar sus recersos en el laborotorio de la nutrition del gobierno. Como él se acercó la sala, una habitación con unos cuarenta pacientes él oyó que la enfermera en carga cantaba el rosario" Maria Santa repleta de la gracia---", con la congregación de los pacientes que contestaban. Mientras que Dr. Clarke reflexionaba qué acción debía tomar , un criado llego y aconsejo:"No sea duro con ella. Ningún doctor ha visitado aquí por tres días. Algunos morirán esta noche. Esto es lo mejor que ella puede hacer." Cuando las oraciones cesaron una refunfuÑadura general y horrible llegó a ser audible. La enfermera le dirigió a un hombre joven en el dolor severo con un abdomen agudo y con vesicula biliar tal vez quebrada. Dr. Clarke ordenó analgésicos y antibióticos, dijo gracias a la enfermera y salió. El cantico del rosario continuó. Si este hombre tuvo suficiente dinero él habría sido tratado más temprano por un cirujano en un hospital privado. Hoy, alrededor del mundo, hay pacientes como éstos a quienes la cirugía laparoscópica puede ayudar si se mantiene barata como debe de ser.

Los instrumentos de Clarke fueron descubiertos de nuevo por Dr. Harry Reich quien el primero realizó la histerectomía total de la cirugía laparoscópica por el suturar y ligar en 1990. El indicó la importancia de este concepto. En la laparoscopía, el suturar con el "suture-needle-forceps" de Clarke es más fácil y más libre de riesgos que los otros métodos para suturar. La aguja del forceps de Clarke es controlada siempre por el cirujano. No hay angulación ni rotación incontolable de la aguja. No hay aguja colgando sin restricción en la cavidad abdominal. El ángulo de la incidencia de la aguja del forceps de Clarke es ajustable por el abrir y cerrar de las mandíbulas del forceps. Esto no es posible con el forceps común con la aguja fija en ángulo recto. Con el forceps de aguja de Clarke, sólo el fin de distal de la aguja atraviesa el tejido para llevarse a cabo el suturar. La aguja y la sutura son cambiables cada una para conformar con el procedimiento particular. La capacidad de enhebrar y aplicar la aguja del forceps de Clarke varios veces, durante la cirugía, permiten procedimientos más elaborados que son descritos en la sección: Las técnicas quirúrgicas para suturar y ligar.

Con el ligator de Clarke los tipos diferentes de la sutura pueden ser aplicados para hacer los varios nudos. Las ligaduras de vuelta doble o triple, y ligaduras múltiples para producir los nudos se hacen fácilmente.

En el laparotomía, hacer una ligadura plana para producir un nudo cuadrado o un nudo de cirujano se ha aceptado ser un método seguro de ligar. El nudo cuadrado de cirujano cierra fuertemente. En la laparoscopía, usando varios tipos de sutura, estos nudos son fáciles a aplicar con el "ligator-scissor-forceps"de Clarke. Se ha descrito el ligar del nudo cuadrado de la laparoscopía dentro la cavidad del abdomen, usando dos forceps. Aquí las fuerzas efectivas se dirigen periféricamente, fuera de la vista del laparoscopio, cuando el riesgo de la rotura de la sutura o del resbalón del forceps es más grande. Ligaduras de un hilo solo, tal como el nudo de Roeder "el endoloop ligadura", puede resbalarse arriba con la tensión. El nudo más seguro de clinch es complicado y puede cerrar cuándo se empuja abajo y requiera la eliminación.

El "ligator-scissor-forceps" aplica un nudo cuadrado seguramente, porque las fuerzas de traction lateral son restringidas a la distancia entre las mandíbulas del forceps. Como con ligar digital, el número de vueltas de la sutura se puede variar con la tensión en la ligadura. La ligadura puede ser apretada separando las mandíbulas mientras se tiene la sutura tensa, estirando la sutura mientras las mandíbulas son contenidas en posición separada, o por una combinación de ambos métodos. Con la práctica, este método proporciona la sensibilidad bien táctil para la tensión en la ligadura. El "ligator-scissor-forceps" puede ligar también en superficies planas, tal como la pared del utero para cerrarla en la operación para la extración de la mioma. Ha sido efectivo para cerrar con tensión tal como el tocón vaginal después de la histerectomía con la inclusión de los ligamentos del utero al sacro.

LA HISTORIA DOCUMENTADA DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA MODERNA Las técnicas
中文译本-Chinese Version	English Version-Traducción Inglesa	Traduction Française-Traducción Francesa

La figura-de-ocho vertical de suturar. Esto se ilustra en: las Figuras A, B, C, D, E y F. (Clarke HC, Reich H, Pollack S, Sekel L. Techniques Using the Clarke-Reich Suture Forceps en Gynecological Laparoscopy. Gynaecological Endoscopy, 5, 69-73, 1996)