LA HISTORIA DOCUMENTADA DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA MODERNA Los Instrumentos
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Los Instrumentos de Clarke para Suturar y ligar.    LOS PRIMEROS TREINTA AÑOS DE SUTURAR Y ligar El Laparoscopio Mira Al Revés Henry Clarke © el 15 de enero de 2000

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LOS INSTRUMENTOS DE DR. CLARKE INVENTADOS POR EL TERCER MUNDO

(A) El ligator^TM de Clarke o el "knot-pusher"^TM

Una barra con un mango y un surco al extremo para deslizar una ligadura
 

El ligator es una barra con un surco al extremo que es aplicado a la sutura antes de una ligadura para deslizar la ligadura a través de un funda de trocar al tejido dentro del abdomen. Se compone de un , un astil y un extremo operativo. Este es hecho de acero inoxidable.

El mango que varía en  tamaño y  forma es generalmente 5.5 cm largo y poco más ancho en el diámetro que el astil. Puede ser liso, áspero, o aplastado en un lado. El mango liso proporciona la sensibilidad más táctil pero menos control que el mango áspero. El mango de lado plano proporciona al cirujano el conocimiento de la dirección y el grado de la rotación del ligator en su axis longitudinal. Algunos ligatores tienen el lado plano  conformándose con el pulgar que agarra.

El astil varía en la longitud y el diámetro. El instrumento que se usa lo más tiene un astil liso 24 cm de largo y 5.0 mm en el diámetro. El astil es tratado y cubierto para prevenir al reflejo de la luz del laparoscope o del laser mientras que mantiene la suavidad del astil. Para ligaduras finas - como en reparaciones de las trompas - un astil más corto y más delgado proporciona mejor control y sensibilidad táctil. El astil puede ser afilado a un diámetro más pequeño en el extremo operativo.

El extremo operativo es un surco circular abierto encima. El diámetro es igual a éste del astil. Los fines abiertos se separan uno o dos milímetros en orden a coger la sutura en el surco. El surco se conforma para facilitar deslizar y  prevenir magullar la sutura.
 

LAS MODIFICACIONES DEL LIGATOR

El ligator, modificado, con el extremo operativo aplastado y angulado a 30 grados con el astil, se halla útil para aplicar ligaduras en ubicaciones menos accesibles tal como en la cirugía del conducto común de bilis.

El ligator con el surco cerrado se ha descartado a causa de su utilidad limitada. Este es aplicado a un hilo de sutura, proximal a la ligadura, trayendo el hilo por el surco cerrado. Después de la aplicación de la ligadura en el abdomen  el ligator se tiene que recuperar fuera del abdomen por el hilo de sutura a sea desconectado antes que puede ser applicado una segunda ligadura. El surco abierto  permite desembrague en cualquier punto en el procedimiento y la aplicación otra vez dentro del abdomen.

(B) El Scissor Forceps^TM

Un fórceps con una tijera en el ángulo de las mandíbulas para tener el tejido y la sutura dentro el abdomen y para cortar sutura

Este instrumento fue descrito por Clarke en la patente de 1973. Las tijeras tuvieron hojas que eran rectas o curvas. Las mandíbulas del fórceps se fueron apuntadas o redondeadas.
 

(C) El Ligator Scissor Forceps^TM o el "Atarcortar"

Un forceps con un surco al extremo de las mandíbulas para deslizar una ligatura y una tijera en el ángulo de las mandíbulas para cortar sutura
 

Esto era semejante al "scissor-forceps", pero cuando es cerrado, hay un surco abierto en el los extremos de las mandíbulas, en un plano en ángulo recto a la línea de la separación de las mandíbulas. Este instrumento por la laparoscopía de Clarke combina los principios de su ligator (el "atarnudos")  con ésos de su "scissor-forceps".
La habilidad a la ligar los nudos cuadrados planos se han aceptado como una técnica importante y básica en todos los procedimientos quirúrgicos. Los nudos cuadrados y planos y los nudos de los cirujanos son faciles a aplica con el forceps ligador con tijeras de Clarke. Este instrumento se presentó y ser demostró  por Dr. Clarke en " la Cirugía Avanzada de Laparoscopía: La Experiencia Americana", de la Asociación Americana de Laparoscopistas Ginecológicos, el AAGL, Chicago, Mayo de 1989, y en "Los Instrumentos Faciles para Suturar y ligar", la Reunión Anual el 19, del AAGL, Orlando, la Florida, el noviembre de 1990.
 

EL FORCEPS CON LIGATOR Y TIJERAS
(The Ligator-scissor-forceps)
 

Los dos hilos de sutura para ser atados son traídos extracorpóreamente por una manga de trocar. Se hace una ligadura de una vuelta o doble vuelta. Cualquier hilo es cogido por el surco en el extremo del forceps cerrado. La ligadura se desliza a través de la manga corta de trocar directamente al tejido que debe ser atado (la Figura A). Las mandíbulas del forceps se separan, estirando la sutura lateralmente en ambas direcciones, así colocando una ligadura plana (la Figura B). Una  ligadura segunda y invertida se aplica extracorpóreamente para completar un nudo cuadrado (la Figura C). El suture es cortado por un cortador en las mandíbulas del forceps.
	El atarcortar con mandíbulas cerrados puede ser aplicado como el atarnudos, o un hilo de suture puede ser agarrados por el atarcortar mientras que la tracción se aplica al otro hilo para apretar una ligadura. Este instrumento facilita también ligar con un lazo. Con mandíbulas separados localiza exactamente el lazo alrededor del tejido para la ligación.
(Clarke, H. C., An Improved Ligator in Operative Laparoscopy: Obstet Gynecol, 83, 299-301 (1994).

La discusión

En el laparotomía, colocando una ligadura plana para producir un nudo cuadrado o un nudo de cirujano se han demonstrado al ser un método seguro de ligar, porque las ligaduras de los hilos dobles se cerran firmes. En la laparoscopía, estos nudos son fáciles a aplicar con el atarcortar. Este instrumento permite la variación en el número de vueltas, el número de ligaduras, y del tipo de nudo. Se ha descrito el metodo de ligar el nudo cuadrado dentro el abdomen por laparoscopía haciendo uso de dos forceps. Aquí las fuerzas efectivas se dirigen periféricamente, fuera de la vista del laparoscopio, cuando el riesgo de la rotura o el resbalón de la sutura es la más grande.La ligadura de hilo unico, tal como el nudo de Roeder, tiene inclinación a resbalar arriba con la tensión y require un hilo especial. El nudo de clinch es más seguro, pero es complicado y puede cerrarse cuándo se desliza y necesita la eliminación.

El "ligator-scissor-forceps" aplica un nudo cuadrado con seguridad, porque las fuerzas de traction lateral son restringidas a la distancia entre las mandíbulas del forceps. Como con ligar digital, el número de vueltas se puede variar dependiendo de la tensión de la ligadura. La ligadura puede ser apretada separando las mandíbulas mientras manteniendo la sutura con tensión, estirando la sutura mientras las mandíbulas mamtienen la posición separada, o por una combinación de ambos métodos. Con la práctica, estos métodos proporcionan la sensibilidad bien táctil para la tensión en la ligadura. El ligator-scissor-forceps puede ligar también en superficies planas, tal como la pared de utero para cerraran la incision después de la extracción de la mioma. Ha sido efectivo para cerrar con la tensión tal como el tocón vaginal después de la histerectomía incluyendo los ligamentos sacros del utero.
 

(D) El Forceps con Aguja para Suturar
      (The suture-needle-forceps^TM)
 
 

Un forceps con una aguja separable conectada a una mandibula extendible . Hay un ojo en el extremo de la aguja.

El instrumento se puede aplicar dentro el abdomen a través de un trocar de 5 mm. Los tipos diferentes de agujas, que utilizan varios tipos de sutura, se pueden cambiar en el forceps de la aguja. En la extensión de la mandíbula la aguja escogida se puede curvar en un plano paralelo con el astil del forceps o en un plano a ángulo recto a ésto. La mandíbula es extendible a un ángulo de 120 grados con el astil.

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