L'HISTOIRE DOCUMENTEE DE LA CHIRURGIE COELIOSCOPIQUE MODERNE Techniques
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Techniques chirurgicales pour suturer et ligaturer. Suturer et ligaturer: Avantages pour l'usage dans le tiers monde.   SUTURER ET LIGATURER -  LES TRENTE PREMIÈRES ANNÉES Le scope regarde en arrière © janvier 15, 2000 Henry Clarke cliquez ici s'il vous plaît ici si vous souhaitez envoyer une réponse.

(a) TECHNIQUES POUR SUTURER

Le Suture-needle-forceps^TM
Depuis 1970 le forceps avec aiguille pour suturer était amélioré. Initialement c'était lancé sur le marché comme forceps avec une mâchoire sujette à ouvrir sur laquelle il y avait une aiguille avec une cannelure à l'extrémité distale pour tenir la suture. Plus tard, une aiguille avec l'oeil à l'extrémité distale a été fixée à une mâchoire sujette à saisie. Aujourd'hui, sur une des mâchoires doubles qui peuvent être etendues, il y a une aiguille détachable avec un oeil à sa extrémité distale. Les divers types des aiguilles et de suture sont changeables sur l'instrument.

Ligature facile par suturer. Le suture-needle-forceps de Clarke est inséré dans la cavite abdominale par des trocars de cinq millimètres. Avec l' instrument nouveau le procédé est le même comme c'est décrit en 1972: "A travers une gaine de trocar les forceps de tissu sont passés et le tissu pour ligaturer par suturer, par exemple la trompe de ce côté, est tenu. Par l'autre trocar l'aiguille coeloscopique enfilée avec la suture est ensérée... le bras des forceps avec l'aiguille est fléchie et le tissu est percé apportant la suture par le tissu. Les forceps de tissu désengagent la suture de l'aiguille, qui alors est retirée du tissu.....Ensuite la suture est portée par le forceps de tissu à la pince des suture-needle-forceps qui est fermé et retiré par la gaine de trocar entrainant la suture." (traduit de l'anglais) (Clarke H.C. Laparoscopy - New Instruments for Suturing and Ligation. Fertil Steril 23:274, 1972). La ligation est achevée par le ligator de Clarke. Cette "suture-ligature" facile prend moins de trois minutes.

Dans les procédures suivantes, la suture peut être tirée par l'oeil de l'aiguille pour permettre suturer une deuxième fois sans se retirer de la cavité abdominale pour la réintroduction de l'aiguille.
 

Suture-ligation Verticale . Ceci est illustré dans: Figures A, B, C, D, E et F. (Clarke HC, Reich H, Sekel L. Techniques Using the Clarke-Reich Suture-Needle-Forceps in Gynecological Laparoscopy. Gynaecological Endoscopy 5, 69-73, 1996) pour le figure-of-eight vertical l'aiguille est enfilée et appliquée dans la même sens.

La méthod de suturer  figure-of-eight-horizontal. Cette technique est illustrée dans ce qui suit: Figures A, B, C, D et E (utilisant le suture-needle-forceps et le ligator-scissor-forceps de Clarke).
	Pour suturer "les cordons de la bourse" l'aiguille porte la suture autour de l'incision, au lieu de diagonalement à travers. La fermeture de " Z " résulte quand la direction de l'aiguille est renversée dans la figure C. La suture courante continue. À une extrémité d'une incision, comme dans le péritoine, la suture est appliquée et attachée par le ligator. L'aiguille, réintroduite avec un brin de la suture, est tissée entre les deux bords du tissu afin de les rapprocher.
L'aiguille est retirée extracorporeally des tissus rapprochés, de ce fait laissant une suture continue. De même, une suture courante est appliquée à partir de l'extrémité distale de l'incision. Les sutures courantes se réunissent, et les extrémités libres, des brins de la suture, sont attachées ensemble dedans la cavité abdominale, ou si de la longueur adéquate, sont apportées hors de la cavité pour être attachées par le ligator.

Le "sentinel stitch" de Reich. Pour suturer dans les zones où l'espace est restreint, les aiguilles sont disponibles qui s'étendent de la mâchoire ouverte du suture-needle-forceps dans le sens des aiguilles d'un montre ou dans le sens inverse anti-horaire. La rotation de l'axe facilite la pénétration du tissu par l'aiguille incurvée. Le Reich, dans sa hystérectomie laparoscopique, insère une aiguille incurvée sur l'uretère décourverte et applique " un mouvement rotatoire court " qui  "apporte l'aiguille autour du tissu qui contiens l'artère et le vein de l'uterus". (Traduit de l'anglais) (Hulka JF, Reich H. Textbook of Laparoscopy. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1994). Les sutures sont attachées en utilisant un knot-pusher de Clarke. Une suture simple placée de cette manière de chaque côté sert de 'point de suture sentinel', identifiant et observant au-dessus de l'uretère pour le reste de la chirurgie."

Suturer et ligaturer sont des techniques chirurgicales fondamentales. En maîtrisant ces techniques plus tôt, le chirurgien est préparé le mieux pour la chirurgie laparoscopique et pour le traitement des complications, quand elles surgissent, de ce fait il peut éviter la laparotomie.

DISCUSSION: LES PRINCIPES DE SUTURER DANS LA CHIRURGIE LAPAROSCOPIQUE

La capacité de suturer et de ligaturer est une compétence importante du chirurgien. Un principe important en suturant dans l'abdomen est que le chirurgien doit être dans la commande de l'aiguille à tout moment. Dans la laparotomie, les forceps peuvent tenir une aiguille solidement pendant suturer. Dans la laparoscopie il a été difficile de reproduire cette grande force saisissante. L'aiguille tend à angulate et tourner dans les forceps coeloscopiques qui tiennent l'aiguille. Dans l'abdomen l'aiguille exige le positionnement dans ce forceps à l'aide d'un autre instrument avant de suturer. Le replacement de l'aiguille dans la prise des forceps ou la traction de l'aiguille par la suture, est nécessaire pour sa recherche et extraction. Dans ces manoeuvres, il y a le risque de déplacement des aiguilles et des dommages viscéraux. Pour la fermeture d'une incision, telle que celle de la myomectomie, les forceps qui tiennent l'aiguille fixe à l'angle droit exige d'être placé avec sa tige parallèle à la ligne de l'incision afin de donner un angle d'incidence à l'angle droit avec l'incision.

L'aiguille du suture-needle-forceps de Clarke est contrôlée par le chirurgien à tout moment. Il n'y a aucune position angulaire et erratique ou rotation de l'aiguille. Il n'y a aucune aiguille libre qui balance dans la cavité abdominale. L'angle d'incidence de l'aiguille est réglable en s'ouvrant et en se fermant des mâchoires des forceps. Ce n'est pas possible avec les forceps qui tiennent l'aiguille à angle droit fixe. Avec les suture-needle-forceps de Clarke pour suturer seulement l'extrémité distale de l'aiguille traverse le tissu pour achever suturer. L'aiguille et la suture sont changeables pour convenir au procédé particulier. Par enfiler et réappliquer le forceps pour suturer de Clarke pendent la chirurgie laparoscopique on peut produit des procédures plus complexes que celles qui sont décrites ici.

(b) TECHNIQUES DE LIGATURER

LE LIGATOR^TM
ou le"knot tier ^TMde Clarke"

La suture appliquée par l'aiguille au tissu dans l'abdomen, les deux extrémités sont apportées dehors par une gaine de trocar. Une ligature d'un ou de double tour des deux extrémités est faite hors de l'abdomen. Les extrémités proximales de la suture sont tenues entre le pouce et l'index d'une main et le ligator est tenu dans l'autre. La rainure du ligator engage l'un ou l'autre brin de suture proximal à la ligature, et glisse la ligature par la gaine de trocar directement au tissu à ligaturer. Pas de traction, et la force de poussée minimale, n'est exigée jusqu'à ce que la ligature soit appliquée. Le ligature est serrée maintenant par appliquer la force d'une manière distale avec le ligator tout en tirant à proximté sur les extrémités de la suture tenues dehors la cavité de l'abdomen. Une seconde ligature d'un ou double tour est applique pour achever le noeud. La separation des brins de la suture les plus proches, comme au-dessus d'index de la main qui tient, fournit une meilleure sensibilité du resserrement du noeud.

Tandis qu'on glisse de la ligature, on ne doit pas tirer les brins de suture. Ceci serre la ligature et augmente la résistance du glissement. Il cause également la traction de tissu.

Une action coulissante et continue du ligator, avec la force minimale, est la plus pertinente. On doit  éviter " jongler " et " tournoyer ". La jonglerie est une série de coups courts, alors que tournoyer est rotation du ligator sur l'axe long, quand le ligator traverse la gaine de trocar. Ceci résulte à la perte de la ligature, ou le rassambement de la suture avec le manque de progresser de la ligature .

On  peut localiser la ligature perdue en engagent un brin de suture à l'extérieur de l'abdomen et en le suivant dans la gaine de trocar jusqu'à ce que la résistance de la ligature soit rencontrée. La ligature est glissée en bas pour continuer la ligature.

Quand on ne peut pas localiser la ligature, ou il y a l'échec de progresser en raison de se rassembler la suture, le groupe de suture est éliminé de la gaine de trocar dans la cavité abdominale. Le ligator est appliqué à l'un ou l'autre brin de suture proximal à la suture liée. Le démêlement de la suture se produit pendant que le glissement  continue. L'utilisation du forceps pour faciliter le démêlement de la suture est rarement nécessaire.

"L' arrêt de trocar " se produit quand le trocar empêche la glissière de la ligature. Ceci résulte quand le diamètre du trocar n'est pas adéquat pour l'épaisseur de la suture qu'on applique. Avec les sutures chirurgicales habituelles ceci se produit rarement même avec les types de trocar valvular plus compliqués. Trocars courts "trapless"(R. Wolfe, Rosemont, IL; Apple Médical, Bolton, MA) et d'autres trocars simples sont souvent plus efficaces.

Des types divers de noeuds, telles que le noeud carré ou le noeud du chirurgien, utilisant de divers types de suture, peuvent être appliqués par le ligator. Les noeuds des tours double ou triple, et des plusieurs ligatures, sont simples pour s'appliquer. En plus de la force et l'absorbabilité, on doit prendre en compte la résistance, la mémoire et la visibilité de la suture. Une longueur utile est soixante-dix cinq centimètres.

MODIFICATIONS DU LIGATOR DE CLARKE

La Ven Instrument Company de Buffalo, New York vendait les instruments de Clarke depuis 1972 (Clarke HC. Laparoscopy - New Instruments for Suturing and Ligation. Fertil Steril 23: 274, 1972). Plus tard Marlow Surgical Technologies vendait ces instruments laparoscopiques d'accord avec Clarke.
Jusqu'aujourdi on ne peuvait pas substituer le ligator de Clarke parce que les principes de base pour attacher qu'il implique conviennent exceptionellement pour la chirurgie laparoscopique. On a fait plusieurs tentatives  pour raisons différentes de l'améliorer ou le modifier.

Le ligator de Clarke avec l'extrémité courbé avait été lancé sur le marché par Marlow Surgical Technologies. Reddick and Saye avaient insistés pour que Marlow & Co. attacherait ses noms a mon "ligator " et qu'on leur payeraient des droits aussi. Weston a rétréci la rainure afin de faciliter attacher les noeuds de Clinch et de Roeder par emballer la modification de Weston du ligator de Clarke dans un tube produit comme conséquence le poussoir du "noeud de loop" de Roeder. L'avantage de ceci au-dessus du poussoir bifurqué de noeud proposé par Weston est qu'on pouvait lancer "l'endoloop ligature"sur le marché comme instrument jetable après chaque noeud" (Clarke HC. A New Clinch Knot. Letter to the Editor. Obstet Gynecol;78: 156, 1991). Le knot-tier Clemont-Ferrand et le knot-tier du CICE, duquel le professeur Bruhat est le chef, c'est le même ligator ou knot-tier de Clarke. Le Stortz Instrument Company l'avait lancé sur le marché depuis longtemps sans accord avec Dr. Clarke. Maintenant, il est supporté par le CICE, organisation francaise. L'AAGL, organisation des Etats Unis, avait nommé Professeur Semm (Wisap and Stortz), Prof. Bruhat (Stortz) et Prof. Levine du AAGL (Endo-loop de Ethicon) "Les Pères de la Chirurgie Laparoscopie". L'AAGL n'a jamais identifié la travaille du Dr. Clarke.

LE NOEUD DE ROEDER

- une ligature compliquée
- plus ou moins limité a une ligature de loop.
- un noeud d'un seul brin qui tend à glisser en arrière.
- limité à la suture spéciale pour empêcher glisser en arrière
- lancé comme un instrument jetable après chaque noeud. Il n'est pas "cost-effective".
- peut être appliqué pour la ligature de loop où il y a la tension limitée.

LE NOEUD DE WESTON

Tandis que ce noeud "clinch" est plus facile que le noeud de Roeder et plus fiable, il peut se bloquer tout en glissant et exige le déplacement.

LIGATURE DE LOOP

Procédé de Pomeroy: A, la trompe utérine est saisi à travers la boucle de la ligature de suture tenue par le ligator; B, une boucle de trompe est tirée par la ligature; C, le ligator glisse la ligature en bas pour ligaturer le tube; et D, après le noeud est terminée la suture est coupée et l'excision du tube est indiquée.

LIGATURER DANS LA CAVITÉ DE L'ABDOMINALE

- exige deux trocars et deux forceps.
- difficile, exigeant beaucoup de pratique.
- des forces de l'effort maximum sur la suture, pour serrer la ligature, sont dirigées hors du champ de vision  quand le risque de glissade ou de rupture de suture est le plus grand.
 
 

1. LES FRAIS ET L'EFFICACITÉ

Les pays pauvres ont évité cette nouvelle chirurgie ou l'offrent seulement au riche. Ceci a resulté de l'introduction des méthodes chères et souvent inutiles, visés un bon rapport de bénéfice. Lasers, les applicateurs  de clip jetables et ligatures de boucle préfabriquées, qui exigent des honoraires pour chaque noeud, tandis qu'utiles pour quelques procédures, déplacent les méthodes de suturer et ligaturer. Ceux derniers, avec l'éléctrocautère, pouvaient exécuter les mêmes procédures à un coût sensiblement plus bas. Ceci a augmenté le coût de chirurgie, a érodé les avantages de la morbidité inférieure, et du séjour plus court d'hôpital. Ainsi, les méthodes chères et exotiques ont fait comme conséquence la chirurgie laparoscopique moins acceptable pour les pays pauvres où ces avantages étaient les plus nécessaires.

Après le concept initial de Clarke, toutes les procédures appropriées à la chirurgie par la laparoscopie dans le tiers monde peuvent être accompliés par suturer et nouer. Les instruments exigés sont de coût le plus bas. Ceux-ci se composent d'un ligator, d'une suture-needle-forceps, d'un forceps de tissu et des ciseaux qui sont tous réutilisables. En 1972 Clarke a proposé l'utilisation de l'éléctro-cautère pour compléter suturer et ligaturer (Clarke H.C. Laparoscopy - New Instruments for Suturing and Ligation. Fertil Steril 23:274, 1972).

2. AVANTAGE POUR LE PATIENT

Dans le Tiers-Monde la chirurgie laparoscopique s'appelle toujours la chirurgie de LASER. Ceci a résulté du marketing agressif des companies puissantes des instruments chirurgicaux. Cette technologie chère était inutile dans le tiers monde. Le résultat a été une chirurgie prestigeuse pour la classe riche. Le concept de Clarke de la chirurgie laparoscopique était une chirurgie avec moins de coût, de séjour plus court d'hôpital et de reprise plus rapide pour l'avantage direct des patients pauvres.

Dans le Tiers-Monde il y a appréhension par des patients quand des clips en métal ont été laissés dans l'abdomen. La survie après des hematomas, des canaux de bile qui vident après la cholecystectomie et les blessures négligentes des uretères dans l'hystérectomie, enregistrées avec les pistolets à clips, peut être sensiblement inférieure dans ces hôpitaux mal équipés. Certaines de ces complications peuvent être évitées ou traitées pendant la laparoscopie par un chirurgien expérimenté dans des techniques pour suturer et ligaturer.

L'interruption des trompes par éléctro-cautérisation a eu comme conséquence le menopause prématuré, le saignement utérin dysfonctionnel et l'hystérectomie dans des femmes. Dans le Tiers Monde la stérilisation est habituellement un procédé final. L'utilisation des clips en plastique pour la stérilisation provisoire exige une deuxième exécution que le patient souvent ne peut pas se permettre. Suturer et ligaturer pour l'interruption des trompes est un procédé localisé avec moins d'effet sur les ovaires. Les complications de la brûlure électrique large dans l'adnexa sont catastrophiques chez les femmes du tiers monde. Le soin complementaire est souvent inexistant.

C'était deux heures au matin quand Clarke, un chirurgien volontaire dans sa première nuit à l'Hôpital Général de Port-of-Spain, Trinidad, a été appellé pour s'occuper d'un patient. La Ministre de la Santé avait invité Clarke, un médecin généraliste, avec la formation limité à Ginécologie, à s'engager comme voluntaire. Tandis qu' il approchait la salle, une salle avec environ quarante patients, il entendait l'infirmière qui recitait:  "Holy Mary full of Grace ....", avec l'assamblée des patients qui repondaient. Clarke considerait quelle action il devait prendre quand un planton arriva et l' informa "ne soyez pas dur avec elle. Aucun docteur n'a été ici pendant trois jours. Certains vont mourir ce soir. C'est le meilleur qu'elle peut faire". Quand les prières ont cessé un gémissement général horrible devenait audible. L'infirmière l'a dirigé vers un jeune homme en douleur grave avec un ventre aigu chirurgical et un vesicule peut-être rompu. Clarke commanda des analgésiques et des antibiotiques, remercia l'infirmière et partit. La récitation du rosaire continuait. Si cet homme avait assez d'argent il aurait été traité plus tôt par un chirurgien dans un hôpital privé. Aujourd'hui, autour du monde, il y a des patients comme ces derniers qui la chirurgie laparoscopique peut aider si elle est maintenue a bon marché.

3. AVANTAGE POUR LE CHIRURGIEN

SUTURER

En avril 1972 Clarke et le Professeur Piver au Roswell Park Cancer Research Institute à Buffalo, NY,  exécutèrent une biopsie de deuxième regard pour le cancer ovarien avec la fermeture du péritoine par suturer. En 1983 Semm édita l'appendectomie endoscopique et prétendit avoir fait le premier en 1981. En 1991 (AM J Surg) Mouret a prétendu avoir exécuté le premier cholecystectomy en 1987 ( par transmission personnelle). En 1989 Reich etait le premier qui avait fait l'hystérectomie totale laparoscopique par suturer et ligaturer (Reich H., De Caprio J., Mc Glynn F. Laparoscopic Hysterectomy. Journal of Gynecologic Surgery 5, 213-6, 1989).

Dans la chirurgie laparoscopique, il est plus facile et plus sûr apprendre suturer avec le suture-needle-forceps de Clarke que suturer avec les forceps divers d'aiguille. L'aiguille d'instrument pour suturer de Clarke est contrôlée par le chirurgien à tout moment. Il n'y a aucune déplacement ou rotation erratique de l'aiguille. Il n'y a aucune aiguille libre qui se balance dans la cavité abdominale. L'angle d'incidence de l'aiguille est réglable par s'ouvrir et se fermer des mâchoires du forceps. Ce n'est pas possible avec les forceps qui tiennent l'aiguille à l'angle droit fixe. Avec le forceps pour suturer de Clarke c'est necessaire que seulement l'extrémité distale de l'aiguille, avec l'oeil, traverse le tissu pour achever suturer. L'aiguille et la suture sont changeables pour convenir au procédé particulier. Par réintroduire et réappliquer le suture-needle-forceps pendant la chirurgie, on peut découvrir des procédures plus avancées que celles qui sont décrites ici.

LIGATURER

Avec le ligator de Clarke les types divers de suture peuvent être appliqués pour produir des noeuds différents.  Les ligatures de tour double ou triple, et les noeuds des ligatures multiples sont faciles à achever.

Dans la laparotomie, l'application d'une ligature plate pour produire un noeud carré ou le noeud de chirurgien s'est avérée être une méthode fiable de ligaturer. La ligature de brin double verrouille et se tient. Dans la chirurgie laparoscopique, en utilisant de divers types de suture, il est facile appliquer ces noeuds avec le ligator-scissor-forceps (poussoir-coupeur) de Clarke. On a decrit une méthode d'achever le noeud-carré dans la cavité abdominale, pendant la laparoscopie, à l'aide de deux forceps. Ici les forces pertinentes sont dirigées périphériquement, hors de la vue du chirurgien quand le risque de glissement ou de rupture de la suture est le plus grand. Les noeuds d'un seul brin, telles que le noeud de Roeder, tendent à glisser en arrière avec la tension. Le noeud "clinch" est plus fiable, mais il est compliqué, peut verrouiller en glissant et exiger le déplacement.

Le ligator-scissor-forceps applique un noeud carré sans risque, parce que les forces de la traction transversale sont limitées à la distance entre les mâchoires du forceps. Le même comme attacher avec les mains, le nombre des tours peut être changé selon la tension sur le noeud. La ligature peut être resserrée en séparant les mâchoires tout en tenant la suture tendue, par la traction sur la suture tandis que les mâchoires sont tenues en position séparée, ou par une combinaison des deux méthodes. En pratique, cette méthode fournit très bien la sensibilité tactile pour la tension sur la ligature. Le ligator-scissor-forceps peut achever les noeuds sur les surfaces plates, telles que le mur utérin pour la fermeture dans la myomectomie. Il a été pertinent pour la fermeture sous la tension comme pour le tronçon vaginal après l'hystérectomie avec l'incorporation des ligaments.

Avec la pratique le chirurgien peut appliquer suturer et ligaturer par la laparoscopie à plusieurs procédures de laparotomie et développer ses propres techniques. Il peut traiter des complications quand elles surgissent sans laparotomie. Quand l'application du clip métal dans le tissu ne cesse pas de saigner la présence du métal dans le tissu peut prohibir l'utilisation de l'éléctro-cauterie. Ceci n'est pas le cas où la suture a été appliquée. En outre, la ligature par suturer peut contrôler le saignement et éviter la laparotomie. Contrairement a l'usage des instruments simples pour suturer et ligaturer, l'entretien, la réparation et le remplacement d'une technologie plus chère exigent souvent l'expédition hors du pays avec des retards imprévisibles. La chirurgie s'arrête quand les clips ou les loop-ligatures s'épuisent. Avec les instruments de Clarke les aiguilles peuvent être remplacées ou affilées de sorte que la chirurgie continue.

4. INSTRUMENTS SIMPLES: PEUT ÊTRE FAIT ET MIS À JOUR DANS LE TIERS MONDE

Les instruments exigés pour suturer et ligaturer dans la cavité de l'abdomen dans la chirurgie laparoscopique sont les tissue forceps, les suture-needle-forceps, le ligator et les ciseaux laparoscopique. Le suture-needle-forceps est simple, réparable localement, et peut être fabriqué dans quelques pays du tiers monde. Les aiguilles sont changeables  et peuvent être affilées. N'importe quelle suture appropriée au procédé peut être utilisée. Il n'y a aucun besoin d'aiguilles non-réutilisables plus chères avec la suture fussionnée que les forceps, qui tiennent l'aiguille, exigent. Le ligator de Clarke, de la valeur prouvée partout dans le monde, est une tige simple avec l'extrémité distale rainurée. Depuis longtemps on a fabriqué les ciseaux de la chirurgie laparoscopique dans quelques pays du tiers monde. Ces instruments et techniques simples conviennent aux hôpitaux mal équipés, souvent isolés, les hôpitaux de notre tiers monde.

De nouveau au dessus

© janvier 15, 2000 Henry Clarke