L'HISTOIRE DOCUMENTEE DE LA CHIRURGIE COELIOSCOPIQUE MODERNE -- LA CHIRURGIE COELIOSCOPIQUE Instruments
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Les instruments de Clarke pour suturer et ligaturer. SUTURER ET LIGATURER - LES TRENTE PREMIÈRES ANNÉES Le scope regarde en arrière © janvier 15, 2000 Henry Clarke

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(a) LE LIGATOR^TM   ( LE KNOT-TIER) ^TM

Une tige avec une poignée et l'extrémité distale rainurée pour glisser une ligature

Le ligator est une tige avec une extrémité rainurée qui est appliquée à la suture proximale à une ligature afin de glisser la ligature par une gaine de trocar au tissu dans la cavité du abdomen. Il se compose d'une poignée, d'une tige et d'une extrémité de fonctionnement. Il est fait d'acier inoxydable.

La poignée qui change dans la taille et la forme est habituellement de 5,5 centimètres long et légèrement de plus large de diamètre que la tige. Elle peut être lisse, rude, ou aplatie d'un côté. Le poignée lisse fournit une sensibilité plus tactile mais moins de commande que la poignée rude. La poignée aplatie d'un côté fournit à l'opérateur de la connaissance la direction et degré de rotation du ligator sur son axe longitudinal. Dans quelques ligators le côté plat a été contourné pour adapter le pouce saisissant.

La tige change dans la longueur et le diamètre. L'instrument généralement utilisé a une manche lisse de 24 centimètres de long et 5,0 de diamètre. Le traitement de la tige avec la finition anti-éblouissante empêche la lueur de la réflexion de la lumière de la coeloscope ou laser. Pour la chirurgie délicate  - comme dans tuboplasty - une tige plus courte et plus mince fournit au chirurgien une meilleure commande et sensibilité tactile. La tige peut être effilée pour donner un plus petit diamètre à l'extrémité de fonctionnement.

L'extrémité de fonctionnement est une rainure circulaire ouverte. Le diamètre est égal à celui de la tige. La bouche de la rainure est ouverte un à deux millimètres afin d'engager la suture dans la rainure. La rainure est contournée afin de faciliter glisser et empêcher la meurtrissure de la suture.

MODIFICATIONS DU LIGATOR

Le ligator, modifié, avec l'extrémité de fonctionnement aplatie et pêchée 30 degrés avec la tige, a été utile pour appliquer des ligatures dans des emplacements moins accessibles comme dans la chirurgie de la vesicule biliaire.

Le ligator avec la rainure circulaire fermée était sur le marché (Marlow & Co.) et  jeté en raison de sa utilité limitée. Il est appliqué à un brin de suture, proximal à la ligature, en apportant le brin par la rainure circulaire fermée. La rainure fermée suivit la ligature dans l'abdomen.  Le ligator doit être recherché hors de l'abdomen le long du brin de la suture pour désengager avant qu'il puisse être appliqué pour une deuxième ligature. L'extrémité ouverte permet le dégagement à n'inport quel point dans le procédé et la re-application dedans la cavité du abdomen.

(b) LE SCISSOR FORCEPS^TM

Un forceps avec un scissor dans l'angle des mâchoires pour tenir le tissu ou la suture et pour le découpage de la suture.

Cet instrument a été décrit par Clarke dans le brevet en 1973. Les ciseaux ont les lames qui sont droites ou incurvées. Les mâchoires du forceps sont effilées ou arrondies.

(c) LE LIGATOR SCISSOR FORCEPS^TM ou le " poussoir-coupeur "

Un forceps avec les extrémités distales rainurées pour glisser une ligature quand ils sont fermées et un scissor dans l'angle des mâchoires pour le découpage de la suture.

C'était semblable au forceps de scissor, mais une fois clôturé, il y a une rainure circulaire ouverte à l'extrémité distale des mâchoires, dans un plan perpendiculairement à la ligne de la séparation des mâchoires. Cet instrument combine les principes du ligator de Clarke (le knot-tier) avec ceux du Scissor Forceps de Clarke (le graspercutter).

La capacité d'attacher les noeuds carrés plats a été acceptés comme technique importante et de base de toutes les procédures chirurgicales. Les noeuds carrés plats et les noeuds du chirurgien sont faciles pour s'appliquer avec le ligator scissor forceps de Clarke. Cet instrument a été présenté et démontré par Clarke pour la premiere fois" à la Chirurgie Avançée de Laparoscopie: L'Expérience Américaine ", The American Association of Gynecological Laparoscopists (AAGL), Chicago, Mai 1989.

LE LIGATOR SCISSOR FORCEPS
           ou le "pusher-cutter"

Les deux extrémités de la suture à attacher sont présentées extracorporeally par une gaine de trocar. Une ligature simple ou de tour double est faite. L'un ou l'autre brin est engagé par la rainure à l'extrémité des forceps de ligator fermés. La ligature est glissée par la gaine de trocar courte directement au tissu à ligaturer (figure A). Les mâchoires du forceps sont séparées, tirant la suture dans les deux directions laterales, de ce fait étendant une ligature plate (figure B). Une deuxième ligature renversée est appliquée extracorporeally pour achever un noeud carré (figure C). La suture est coupée par un coupeur dans les mâchoires du forceps.
	Le poussoir-coupeur avec des mâchoires fermées peut être appliqué comme par le noeud-poussoir de tige, ou un brin de suture peut être saisi par le poussoir-coupeur tandis que la traction est appliquée à un autre brin pour fermer une ligature. Cet instrument facilite également la ligature de loop. Les mâchoires lui étant ouvert localise exactement la boucle autour du tissu pour la ligature.
(Clarke, H.C., An Improved Ligator in Operative Laparoscopy: Obstet Gynecol 83, 299-301 (1994).

Discussion

Dans la laparotomie, la fixation des ligatures plates pour produire un noeud carré ou un noeud du chirurgien s'est avérée être une méthode fiable d'attacher parce que le noeud des brins doubles verrouille et se tient. Dans la coeloscopie, il est facile appliquer ces noeuds avec le ligator-scissor-forceps (poussoir-coupeur). Cet instrument permet la variation du nombre de tours, du nombre de ligatures, et des types des noeuds. On a decrit une méthode pour faire un noeud carré par la laparoscopie à l'aide de deux forceps. Ici les forces pertinentes sont dirigées périphériquement, hors de la vue du chirurigien quand le risque de patinage ou de rupture de suture est le plus grand. les ligatures d'un seul brin, telles que le noeud de Roeder, tendent à glisser en arriere avec la tension. Le noeud plus fiable de "clinch" est compliqué et peut verrouiller en glissant et exiger le déplacement.

Le ligator-scissor-forceps applique un noeud carré sans danger, parce que les forces de la traction laterales sont limitées à la distance entre les mâchoires du forceps. Le même comme attacher digital, le nombre de tours peut être changé selon la tension sur la ligature. La ligature peut être fermée en séparant les mâchoires tout en maintennant la suture tendue, par la traction sur la suture tandis que les mâchoires sont tenues en position séparée, ou par une combinaison des deux méthodes. En pratique, cette méthode fournit très bien la sensibilité tactile pour la tension sur la ligature. Le poussoir-coupeur peut attacher aussi bien sur les surfaces plates, telles que le mur utérin pour la fermeture dans la myomectomie. Il a été pertinent pour la fermeture sous la tension telle que le tronçon vaginal après l'hystérectomie avec l'incorporation des ligaments du uterus et le sacrum.

(d) Le Suture Needle Forceps

De nouveau au dessus

© janvier 15, 2000 Henry Clarke